W ostatnich latach, coraz więcej pacjentów deklaruje poważne trudności z uzyskaniem opieki medycznej. Wysokie udziały własne, skomplikowane procedury oraz masowe odmowy refundacji sprawiają, że nawet osoby z wiedzą medyczną przegrywają z systemem. Jednym z przykładów jest historia Dana Hurleya, lekarza, który przez lata skutecznie walczył z biurokracją ubezpieczeniową w imieniu swoich pacjentów, a sam — w chwili ciężkiej choroby — został przez ten sam system odrzucony.

Lekarz kontra własne ubezpieczenie

Dr Dan Hurley, specjalista otorynolaryngologii, przez lata pomagał pacjentom przechodzić przez gąszcz procedur ubezpieczeniowych. Gdy jednak zdiagnozowano u niego chondrosarcoma — niezwykle rzadki nowotwór kości — sam doświadczył seryjnych odmów refundacji badań i leczenia.

Jak relacjonuje jego żona, Traci Hurley, mimo że oboje byli lekarzami, wielokrotnie spotykali się z odmową pokrycia kosztów podstawowych procedur. Odrzucane były m.in. badania PET, CT, chemioterapia, radioterapia oraz leki wymagające wcześniejszej autoryzacji. Ubezpieczyciele argumentowali, że procedury te „nie są medycznie wskazane”.

Choroba, operacja i częściowa refundacja

Dan Hurley był aktywnym turystą górskim, dopóki uporczywy ból pleców nie okazał się objawem choroby nowotworowej. Aby ratować jego życie, konieczne było usunięcie guza wraz z biodrem. Ubezpieczenie pokryło jedynie część kosztów tej skomplikowanej operacji oraz dalszego leczenia.

Zdaniem Traci Hurley, jeśli dwoje lekarzy miało tak poważne problemy z uzyskaniem zgody na leczenie, sytuacja pacjentów bez wiedzy medycznej musi być dramatyczna każdego dnia.

„Utrudniać życie najbardziej kosztownym pacjentom”

Mechanizm działania systemu ubezpieczeń zdrowotnych wyjaśnia Ron Howrigon, były pracownik firm ubezpieczeniowych, dziś konsultant. Jak podkreśla, około 5% pacjentów generuje aż 50% kosztów leczenia. To tworzy — jego zdaniem — silną zachętę finansową, by maksymalnie utrudniać im dostęp do świadczeń.

Howrigon wskazuje, że model biznesowy ubezpieczycieli jest odwrotny niż w większości branż: im częściej klienci korzystają z produktu, tym mniejsze zyski generuje firma. W efekcie kluczową strategią staje się ograniczanie wykorzystania świadczeń.

Dr Dan Hurley

Skala odmów refundacji

Rzeczywista skala odmów jest trudna do precyzyjnego oszacowania, ponieważ firmy ubezpieczeniowe mają obowiązek raportowania danych jedynie dla planów zakupionych przez healthcare.gov.

Analiza CBS News obejmująca około 1,3 mld federalnych roszczeń zdrowotnych z okresu 3 lat pokazuje, że w 2024 roku ubezpieczyciele odrzucili 19% roszczeń w sieci — niemal 1 na 5.

W przypadku największego ubezpieczyciela w kraju, United Healthcare, był to jednak spadek w porównaniu z poprzednimi latami, gdy odrzucano nawet 33% federalnych roszczeń.

Odpowiedź ubezpieczyciela i rola pracodawców

Przedstawiciele United Healthcare twierdzą, że średni wskaźnik wstępnych odmów we wszystkich ich planach wynosi 10%, choć firma nie przedstawiła danych potwierdzających te wyliczenia. Podkreśla także, że w przypadku planów sponsorowanych przez pracodawców to nie ubezpieczyciel decyduje o zakresie świadczeń.

Obecnie około 165 mln Amerykanów korzysta z ubezpieczeń oferowanych przez pracodawców, z czego 65% jest objętych tzw. planami samofinansowanymi. W takich przypadkach to pracodawca projektuje plan zdrowotny i określa, które świadczenia są objęte refundacją, a firma ubezpieczeniowa pełni jedynie funkcję administracyjną.

System pod presją

Historia Dana Hurleya pokazuje, że nawet wysoki poziom wiedzy medycznej nie gwarantuje dziś realnego dostępu do leczenia. W obliczu milionów odmów refundacji rocznie coraz głośniej wybrzmiewa pytanie, czy obecny model ubezpieczeń zdrowotnych w USA faktycznie służy pacjentom — czy przede wszystkim bilansom finansowym.

Źródło: cbs
Foto: Hurley family, istock/Jacob Wackerhausen/

Koncern Johnson & Johnson poinformował w czwartek, że zawarł dobrowolne porozumienie z administracją Donalda Trumpa, na mocy którego obniży ceny leków dla pacjentów w USA w zamian za zwolnienia z ceł. Umowa ma poprawić dostępność terapii, a jednocześnie zabezpieczyć interesy firmy na rynku amerykańskim.

Zgodnie z komunikatem spółki, Johnson & Johnson przystąpi do rządowej platformy TrumpRx.gov, która umożliwi Amerykanom zakup leków firmy po znacząco obniżonych cenach. Dodatkowo koncern zapewni programowi Medicaid dostęp do swoich produktów po stawkach porównywalnych z cenami w innych krajach rozwiniętych.

Firma podkreśliła, że porozumienie spełnia oczekiwania Prezydenta Trumpa wobec sektora farmaceutycznego i gwarantuje zwolnienie produktów J&J z amerykańskich ceł.

Współpraca publiczno-prywatna

Prezes i dyrektor generalny Johnson & Johnson, Joaquin Duato, zaznaczył, że umowa pokazuje skuteczność współpracy między sektorem publicznym i prywatnym. Jak podkreślił, pozwala ona osiągać realne korzyści dla pacjentów i gospodarki USA, przy jednoczesnym utrzymaniu pozycji Stanów Zjednoczonych jako lidera innowacji w ochronie zdrowia.

Szersza strategia obniżania cen

Porozumienie z Johnson & Johnson wpisuje się w szerszą inicjatywę administracji Trumpa. W grudniu prezydent ogłosił analogiczne umowy z dziewięcioma dużymi firmami farmaceutycznymi, dotyczące obniżek cen leków stosowanych m.in. w leczeniu chorób autoimmunologicznych, nowotworów, cukrzycy oraz innych schorzeń.

O grudniowym porozumieniu informowaliśmy tutaj.

Administracja podkreśla, że celem tych działań jest zwiększenie dostępności leków dla Amerykanów przy jednoczesnym utrzymaniu konkurencyjności i innowacyjności krajowego sektora farmaceutycznego.

Źródło: The Epoch Times
Foto: istock

W środę administracja Prezydenta Donalda Trumpa opublikowała nowe wytyczne żywieniowe dla Amerykanów – U.S. Dietary Guidelines for Americans na lata 2025–2030. Dokument został zaprezentowany wspólnie przez Sekretarza Zdrowia Roberta F. Kennedy’ego Jr. oraz Sekretarz Rolnictwa Brooke Rollins i stanowi podstawę dla federalnych programów żywieniowych oraz polityki zdrowotnej.

“Nasz przekaz jest jasny: jedzcie prawdziwe jedzenie” — podkreślił Robert F. Kennedy Jr. podczas briefingu w Białym Domu, wpisując nowe zalecenia w swoją strategię Make America Healthy Again.

Mniej przetworzenia, więcej naturalnych produktów

Nowe wytyczne kładą silny nacisk na pełnowartościową żywność, w tym świeże warzywa, produkty pełnoziarniste oraz nabiał — elementy obecne w zaleceniach od lat. Jednocześnie dokument po raz pierwszy tak wyraźnie odradza spożywanie żywności wysoko przetworzonej, określanej jako produkty pakowane, gotowe do spożycia, słone lub słodkie, takie jak chipsy, ciastka i słodycze.

To pojęcie obejmuje tzw. żywność ultraprzetworzoną, która stanowi ponad połowę kalorii w diecie przeciętnego Amerykanina i bywa łączona z chorobami przewlekłymi, w tym otyłością i cukrzycą.

Tłuszcze nasycone: bez rewolucji

Wbrew wcześniejszym zapowiedziom administracja nie wycofała się z zalecenia ograniczania tłuszczów nasyconych. Nowe wytyczne utrzymują limit do 10% dziennej podaży kalorii, jednocześnie wskazując, że powinny one pochodzić z naturalnych źródeł, takich jak mięso, pełnotłusty nabiał czy awokado. Dokument dopuszcza również masło lub łój wołowy jako opcje, co stanowi odejście od wcześniejszego tonu ostrzegawczego.

Krótszy dokument, większy wpływ

Nowe wytyczne liczą zaledwie 10 stron, co realizuje zapowiedź Roberta F. Kennedy’ego Jr., aby stworzyć prosty i zrozumiały dokument. Dla porównania, edycja z 2020 roku miała 164 strony. Mimo zwięzłej formy, wpływ zaleceń będzie znaczący, zwłaszcza dla National School Lunch Program, który każdego dnia obejmuje niemal 30 mln dzieci.

Białko: wyraźny wzrost rekomendacji

Jedną z najbardziej zauważalnych zmian jest zwiększenie zalecanego spożycia białka. Nowe wytyczne wskazują zakres 1,2–1,6 g białka na kilogram masy ciała, zamiast dotychczasowych 0,8 g. Dla osoby ważącej 150 funtów oznacza to istotnie wyższą dzienną dawkę. Zdaniem ekspertów może to sprzyjać ograniczeniu spożycia przetworzonych węglowodanów.

Cukier i słodziki pod ostrzałem

Dokument zdecydowanie zaostrza podejście do cukrów dodanych oraz słodzików. Zgodnie z nowymi zaleceniami żadna ilość cukru dodanego nie jest uznawana za element zdrowej diety. Jednocześnie wskazano, że pojedynczy posiłek nie powinien zawierać więcej niż 10 g cukrów dodanych, czyli około 2 łyżeczek.

Dla porównania, wcześniejsze wytyczne dopuszczały do 10% dziennej energii z cukrów dodanych, podczas gdy statystyczny Amerykanin spożywa dziś około 17 łyżeczek dziennie, według danych Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom CDC.

Alkohol: bez sztywnych limitów

Nowością jest również rezygnacja z konkretnych limitów alkoholu. Zamiast wskazywać maksymalną liczbę drinków, dokument zaleca ogólnie mniejsze spożycie alkoholu dla lepszego zdrowia. Jednocześnie podkreślono, że alkoholu powinny unikać kobiety w ciąży, osoby w trakcie leczenia uzależnień oraz te, które nie są w stanie kontrolować ilości spożywanego alkoholu.

Kierunek na przyszłość

Choć nowe wytyczne nie rozwiązują wszystkich problemów żywieniowych Amerykanów — z których ponad połowa cierpi na choroby dietozależne — wyznaczają bardziej jednoznaczny kierunek: odejście od nadmiernie przetworzonych produktów, ograniczenie cukru i większy nacisk na jakość, a nie jedynie ilość kalorii.

Źródło: wttw
Foto: The White House